委任状

代理人住所  ○○○○
代理人氏名  ○○○○
代理人生年月日  ○年○月○日
代理人連絡先  ○○−○○○○−○○○○

私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。

1. 平成○年○月○日に開催される株式会社○○の第○回定時株主総会に出席し、議決権を行使する一切の権利

平成○年○月○日

本店  ○○○○
商号  ○○○○
代表者  ○○○○
連絡先  ○○○−○○○−○○○○　印