委任状

代理人住所  ○○○○
代理人氏名  ○○○○
代理人生年月日  ○年○月○日　印
代理人連絡先  ○○−○○○○−○○○○

私は上記の者に下記自動車の抹消登録の申請に関する権限を委任いたします。

自動車登録番号　（　　　　　　　　　　　　）
車体番号　（　　　　　　　　　　　　）

平成○年○月○日

委任者住所  ○○○○
委任者氏名  ○○○○
委任者生年月日  ○年○月○日
委任者連絡先  ○○○−○○○−○○○○　印